SZME-G 2020.06.12. 

117 

2. melléklet 

SZERELÉSI NYILATKOZAT TERVKÖTELES TEVÉKENYSÉGRE

A bizonylat adattartalma. (MINTA) 

Csatlakozóvezeték és felhasználói berendezés létesítésér l*, b vítésér l, átalakításáról*, 

üzemen kívül helyezésér l

*

, megszüntetésér l* 

*a nem kívánt rész áthúzandó 

Alulírott  .............................................  kivitelez   (adószám:  ...........................;  igazolvány 

száma:  .........................)  bejelentem,  hogy  a  területileg  illetékes  földgázelosztónál/telephelyi 
szolgáltatónál, vezetékes PB-gáz szolgáltatónál nyilvántartott jogosultságom alapján 

a(z) ... ir. szám: ............................ település: ............................ utca: ... házszám: ... / hrsz.:..  

alatt...................................  számára  (megrendelésére)  a  következ   gázszerelési  munkát  a 

................... 

számon  felülvizsgált  és  m szaki-  biztonsági  szempontok  alapján  kivitelezésre 

alkalmasnak min sített kiviteli terv szerint elvégeztem: 

– új csatlakozóvezeték és felhasználói berendezés létesítését, 
–  meglév   csatlakozóvezeték  és  felhasználói  berendezés  felhasználói  berendezés 

átalakítását, 

– meglév  csatlakozóvezeték és/vagy felhasználói berendezés b vítését, 
– meglév  csatlakozóvezeték és/vagy felhasználói berendezés megszüntetését. 
Felel sségem  tudatában  kijelentem,  hogy  a  szerelést  a  .........  számon  felülvizsgált  és 

kivitelezésre  alkalmasnak  min sített  kiviteli  terv  szerint,  a  vonatkozó  jogszabályoknak  és 
hatósági  el írásoknak,  továbbá  a  Szabályzatban  foglalt  m szaki  el írásoknak  megfelel en 
végeztem és csak teljesítménynyilatkozattal ellátott anyagokat használtam. 

Mellékletek:

1. Felülvizsgált terv 
2.  A területileg  illetékes  kéménysepr -ipari  tevékenységet  ellátó  szakmai  nyilatkozatai 

[a 

földgázellátás  végrehajtásáról  szóló  19/2009.  (I.  30.)  Korm.  rendelet  1.  melléklet  6.2. 
bekezdés e) pontja szerint.]  

3. Statikai szakvélemény szükség szerint 
4. Érintésvédelmi jegyz könyv 
5. Polietilén vezeték szerelésére jogosító bizonyítvány 
6. Az egy gázmér r l ellátott  

•

gázfogyasztó készülék(ek) típusa(i), gázterhelése(i): 

•

gázfelhasználó technológia, technológiák gázterhelése: 

7. Egyéb 

Kelt: ...... év ... hó ... nap 

[bélyegz lenyomat]    

 

 

 

[kivitelez ]